个人数字证书申请表

应用平台

吉林省公共资源交易平台

*角色

¨授权人¨造价师¨自然人(供应商)

*证书业务

¨新申请¨证书补办¨证书更新   ¨证书解锁  ¨证书故障 

申请人基本信息

*姓名

*联系电话

*身份证件类别

¨身份证¨护照¨军官证¨其他

*证件号码

所属单位基本信息（非自然人必填）

*单位名称

*工商营业执照

以下非本人办理必填

*授权声明:

本人授权      身份证：                 代表我办理并领取数字证书，此授权至数字证书申领完成时终止。

*经办人电话（手机）

邮箱

以下用于申请人电子印章的印模采集（盖章/签字时请保证印章内容及边缘/字迹均清晰易识别，不出边框）

*申请人的人名章

申请人的手写签名

请仔细阅读以下内容

*¨已阅读并同意《安信CA数字证书电子认证服务协议》

用户须知：

1.      请如实填写上述信息，如信息填写有误，将可能导致您申请证书无法正常使用。

2.      此表中带有*为必须填项，如实、准确、清楚地填写。

3.      您在办理完成数字证书后，如使用不当将存在信息泄露等内部管理风险。请各单位加强对数字证书使用和保存的管理。

用户声明：

本人郑重承诺：我所填写的内容和提交的证明材料真实有效，并已认真阅读且同意遵守《安信CA数字证书电子认证服务协议》所阐述的权利及义务，并承担因提供虚假信息和资料而导致的一切后果和法律责任。

*经办人签字：

*所属单位公章（盖章）                                             业务受理人：

                     年    月    日                                       年     月     日

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*联系电话

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所属单位基本信息（非自然人必填）

*单位名称

*工商营业执照

以下非本人办理必填

*授权声明:

本人授权      身份证：                 代表我办理并领取数字证书，此授权至数字证书申领完成时终止。

*经办人电话（手机）

邮箱

以下用于申请人电子印章的印模采集（盖章/签字时请保证印章内容及边缘/字迹均清晰易识别，不出边框）

*申请人的人名章

*申请人的手写签名

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1.      请如实填写上述信息，如信息填写有误，将可能导致您申请证书无法正常使用。

2.      此表中带有*为必须填项，如实、准确、清楚地填写。

3.      您在办理完成数字证书后，如使用不当将存在信息泄露等内部管理风险。请各单位加强对数字证书使用和保存的管理。

用户声明：

本人郑重承诺：我所填写的内容和提交的证明材料真实有效，并已认真阅读且同意遵守《安信CA数字证书电子认证服务协议》所阐述的权利及义务，并承担因提供虚假信息和资料而导致的一切后果和法律责任。

*经办人签字：

*所属单位公章（盖章）                                              业务受理人：

                     年    月    日                                       年     月     日